بیمه‌ها به‌جای ارائه خدمات به‌دردبخور فقط جیب مردم را خالی میکنند
اما وقتی از بیمه درمانی استفاده می کنیم، کارساز نیست و باید برای بیمه تکمیلی مراجعه کنیم، اما این بیمه برای درمان کافی نیست و با وجود دریافت حق بیمه، از پرداخت غرامت خودداری می کنند
بر اساس ارقام سازمان تامین اجتماعی در حال حاضر حدود 74 درصد افراد دارای بیمه هستند، اما آنچه مهمتر از اعداد و ارقام است، تاثیرگذاری این بیمه در پوشش هزینه های صحی است، مانند معاونت وزارت صحت عامه کریمی. وزارت بهداشت نیز کمبود بیمه را یکی از چالش های بزرگ نظام سلامت کشور می داند.
بیمه پرداخت نمی کند!
هر چند بیمه دولتی با هدف و ادعای رفع بار مالی بیماری ها و ارائه خدمات درمانی به مردم کار خود را آغاز کرد اما این روزها قضیه فرق می کند! بنابراین در حال حاضر یکی از مشکلات اساسی در این حوزه تعرفه های پزشکی اعلام شده از سوی وزارت بهداشت، قیمت این خدمات در مراکز دولتی و خصوصی و تفاوت قیمت بین پوشش سازمان های بیمه گر است.
نابرابری در بیمه های دولتی باعث شده است که افراد برای فرار از هزینه های بعضاً طاقت فرسا درمان، از بیمه های دولتی اخراج شوند و به بیمه های خصوصی متوسل شوند و متأسفانه پول بیشتری برای برخی خدمات به جیب آن بیمه گذاران بگذارند. اینکه ممکن است محیط مناسب تری برای کنار آمدن با بیماری و اتفاقات آینده داشته باشند، اما موفقیت در این راه دل را از دست نداده است.
یک داستان…
آقای سعادتی از بیماری سرطان رنج می برد و از آنجایی که بیمه کافه سلامت هزینه درمان وی را تقبل نکرده است به بیمه اضافه شده است. با توجه به اینکه پزشک معالجش فقط در بیمارستان های خصوصی عمل جراحی می کند به یکی از بیمارستان های خصوصی تهران مراجعه کرد و به او اطمینان داد که بیمه تکمیلی دارد، در حالی که متصدی پذیرش گفت که پزشک بیمه نمی پذیرد و بیمارستان جزو بیمه نیست. قرارداد با بیمه پایه و هزینه عملیات 60 میلیون باید رایگان پرداخت کنید! اما با این امید که بیمه تکمیلی باشد و شرکت بیمه بتواند طبق شعار حداقل 80 درصد هزینه را جبران کند، مجدداً هزینه عملیات را تعدیل کرد.
با گذشت یک ماه از ارائه مدارک به بیمه، تنها 25 میلیون از 60 میلیون هزینه برگشت داده شد و بیمه این تفاوت تعرفه های اعلامی وزارت بهداشت با هزینه های واقعی را عنوان کرد. بیمارستان ها مثلا در تعرفه وزارت بهداشت هزینه عمل پنج میلیون تومان در نظر گرفته شده در حالی که بیمارستان 20 میلیون تومان برای جراحی دریافت کرده است! این ماجرا و هزاران مورد مشابه نشان می دهد که بیمه ها هر روز به جای ارائه خدمات جدید و مفید به سراغ راه هایی می روند تا جیب مردم را خالی کنند و از این طریق خود را ثروتمند کنند.
تابلوی تعرفه بیمه روی قبض برخی پزشکان!
محمد املی از اعضای جامعه حرفه ای صنعت بیمه و مدیر آموزش یک شرکت بیمه، مشکل اصلی بیمه را افزایش تعرفه ها می داند. وی معتقد است: نظام پزشکی هر ساله با کمک وزارت بهداشت تعرفه تعیین می کند و بیمه ها بر اساس آن میزان بیمه و امکان ارائه خدمات را تنظیم می کنند و مراکز درمانی نیز موظف هستند در محدوده انجام دادن این چارچوب به شرایط آنها بستگی دارد.
دکتر هم به این شکل خودش را به عنوان متخصص درمان حفظ می کند مگر اینکه بخواهد زیر میز برود! جدای از بی نظمی های بیمه ای، رشوه گرفتن از سوی برخی پزشکان واقعیت تلخ دیگری است که مردم با آن مواجه هستند! نماینده‌ای که علت اصلی این مشکل را نداشتن بیمه می‌داند، می‌گوید: وقتی برخی از پزشکان می‌بینند نرخ تعیین‌شده ارزش زمان و هزینه‌ای را که برای کسب تخصص صرف کرده‌اند ندارد، شروع به گرفتن جدول برای جبران خسارت میکنند. از چیزهایی مانند استفاده می کند برای این کاهش
حذف رویکردهای تجویزی برای سیستم های درمانی حل مسئله
آملی راه حل بهبود چالش‌های بیمه‌ای را حذف نسخه از نظام سلامت می‌داند و می‌گوید: در کشورهای دیگر می‌پذیرند که درمان هزینه دارد، بنابراین افرادی که نیاز به خدمات پزشکی دارند باید هزینه بپردازند. قیمت مناسب. از طرفی این کشورها علاوه بر سیستم درمانی، سیستم پیشگیری نیز دارند، زیرا وقتی به درمان توجه می کنیم، به درستی از آن پیشگیری نمی کنیم، بنابراین بیماری ها در کشور ما افزایش می یابد.
تیغه بی کفایتی بیمه در گلوی مردم است
ریشه ناکارآمدی و ناامنی نظام بیمه ای در دامان مردم آویزان است که این روزها به مشکل اصلی نظام سلامت تبدیل شده است. یکی از اعضای انجمن حرفه ای صنعت بیمه می گوید: نارضایتی بیمه گذاران از میزان حق بیمه پرداختی به شرکت های بیمه، رقابت ناعادلانه بیمه ای و اشتباهات شرکت های بیمه مانند حق بیمه بسیار کم در مقابل ریسک های بزرگ پیشنهاد یا قبول می کنند. شرایط بیمه شدگان از یک سو و عدم تنظیم صحیح سیستم درمانی از تعرفه ها از سوی دیگر و … عدم درآمد کافی از مراکز درمانی و عدم دریافت بیمه مورد نیاز از شرکت بیمه عامل سردرگمی است. . تبدیل می شود تمام جنبه های این حوزه. بدین ترتیب مرکز بیمه خدمات خود را محدود می کند و یا خدمات خوب و با کیفیتی را به بیمه شده ارائه نمی دهد. همه اینها باعث می شود که بیمه شده با خسارت واقعی مواجه شود و خدمات مناسبی دریافت نکند.